Patient Registration

Consentimiento Para Adquirir Historial De Medicamentos

Yo, doy consentimiento a Medical Vein Clinic a obtener, electrónicamente, mi historial de medicamentos. Medical Vein clinic usará esta información como referencia y para asegurarse que los medicamentos que prescriben no interfieran con ningún medicamento que me pudiese estar tomando. Clinic will use this information for reference and to make sure any medications prescribed will not interact with medications I may be taking.

Responsabilidad Financiera del Paciente

Los pagos privados (sin aseguranza) y las cantidades de balances previos, serán debidos y pagados al momento del servicio. Los copagos de las aseguranzas son mandatorios por su compañía aseguradora y DEBERÁN ser pagados en cada visita. A los pacientes con reclamos pendientes de su aseguranza se le enviará un estado de cuenta con la cantidad completa adeudada hasta que sea cumplida. Yo, acepto que, si la compañía aseguradora niega mis beneficios por alguna razón, me responsabilizo por la cantidad completa adeudada de los servicios brindados. Yo, solicito que los pagos de las aseguranzas autorizadas y los beneficios de Medicare se hagan pagos a nombre de Medical Vein Clinic, de mi parte, por los beneficios brindados a mi. Este acuerdo permanecerá en efecto hasta que sea revocado por mi, en escrito. Una fotocopia de esta autorización será considerada tan efectiva y valida como la original. En el evento de que mi cuenta sea entregada a una agencia de colecciones, yo acepto pagar todos los pagos razonables por colección y entiendo que no podré ser visto como paciente en esta oficina. Entiendo y acepto pagar $25 de cargos de devolución, por cada cheque que sea devuelto por cualquier razón. Autorizo que el titular de mi información médica divulgue cualquier y toda información a Medical Vein Clinic, sus agentes, mi compañía aseguradora, y otras entidades, como sea necesario para determinar mis beneficios o los beneficios de mis dependientes. Si tengo aseguranza con cobertura bajo HMO, autorizo a la práctica a divulgar mi información correspondiente a mi diagnostico y tratamiento a mi medico primario o medico que me refiere después de cada visita. Me han informado de las políticas de privacidad de esta practica y me han dado la opción de recibir y revisar una copia de la Notificación de Política de Privacidad.

Consentimiento de HIPAA de Paciente

Entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad referente a mi información de salud protegida (PHI). Estos derechos son dados a mi bajo el Acto de Información, Portabilidad y Contabilidad de Salud del 1996 (HIPAA). Entiendo que, al firmar este consentimiento, yo autorizo a Medical Vein Clinic a usar y divulgar mi información de salud protegida para llevar a cabo lo siguiente:

• Tratamiento (incluyendo el tratamiento directo e indirecto por los proveedores de salud involucrados en mi tratamiento)
• Obtener pago de terceros (e.g. mi compañía de seguros)
• Las operaciones de salud del día a día de Medical Vein Clinic.
• También me han enterado y dado el derecho de revisar una copia segura de la Declaración de Privacidad de Medical Vein Clinic, la cual contiene una descripción mas completa de los usos y divulgación de mi PHI, al igual que mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que Medical Vein Clinic se reserva el derecho de cambiar los términos de esta declaración en cualquier momento y que puedo contactar a Medical Vein Clinic para obtener la copia mas actualizada de esta declaración.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento a través de una notificación adecuada. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que ocurrió antes de la fecha de revocación no será afectado.

Gracias por elegir a Medical Vein Clinic como su proveedor de salud. Su decisión es un honor para nosotros, nos cometemos a proveerle un cuidado de salud de la más alta calidad. Le pedimos que lea y firme esta forma reconociendo su entendimiento de nuestras pólizas en relación con la responsabilidad financiera de nuestros pacientes.

Es su responsabilidad de conocer la cobertura, póliza de provisiones, exclusiones y limitaciones de su aseguranza de salud. Esta información es proporcionada por su aseguranza de salud. Nosotros intentamos verificar que su aseguranza sea válida para el tiempo de su visita. Si su cobertura no está en efecto, al momento de su visita, la responsabilidad financiera por pagos será suya.

Si ha tenido algún cambio en su cobertura de seguro, incluso, si solo hay un pequeño cambio en el monto del copago o en la fecha de vencimiento de la póliza, debe notificarnos ya que si hay alguna mínima discrepancia en el formulario, puede llevar a una denegación de reclamo. .

Hacemos hincapié en que, como proveedor de atención médica, nuestra relación es con usted y no con su compañía de seguros. Es su responsabilidad conocer su póliza. ¡Una vez más, le agradecemos por elegir a Medical Vein Clinic como su proveedor de atención médica y estamos aquí para ayudarlo/a!

Le facturaremos a su seguro según corresponda, sin embargo, usted es el responsable final de cualquier tarifa y costo que no esté cubierto o pagado por su seguro. Las preguntas sobre la falta de pago deben dirigirse a su compañía de seguros.

Si no puede mantener sus citas programadas, le pedimos que lo notifique adecuadamente; para que podamos abrir su tiempo reservado para otro paciente. Esto nos ayuda a mantener la eficiencia en nuestra oficina, y de mayor importancia, también ayuda a nuestros pacientes en “lista de espera” y a la disposición de nuestro equipo profesional.

Cancelaciones por NO PRESENTARSE o con NOTIFICACIÓN TARDÍA

• $25.00 por Consultas / 24 horas de notificación es requerido
• $50.00 por Escleroterapia / 3 días de notificación es requerido
• $50.00 por Estudio de Ultrasonido / 3 días de notificación es requerido
• $100.00 por Procedimientos / 3 días de notificación es requerido

Tenga en cuenta que cada cita cancelada que cae dentro de este período de tiempo puede ser revisada y eliminada por la administración, debido a circunstancias atenuantes que no están bajo su control. Si se pierde la cita sin la cancelación adecuada, la tarifa no será reembolsable.

Este es un acuerdo para aceptar nuestros servicios. Intentaremos cobrar saldos impagos por un período de 30 días y, si no se llega a un acuerdo, la deuda impaga por nuestros servicios se transferirá a nuestra agencia de cobro, The Phoenix Recovery Group, y será sujeta a tarifas y gastos adicionales por ese proceso. En el caso de que su cuenta se envíe a la agencia de cobranza, es posible que ya no sea un paciente en esta oficina.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL INDIVIDUO

Entiendo que soy financieramente responsable de mi deducible de seguro de salud, coseguro o servicio no cubierto.

Entiendo que con mi aseguranza confirma mis beneficios, la confirmación de los beneficios no es una garantía de pago y que soy responsable de cualquier saldo debido.

Los copagos, coseguros y / o deducibles se deben pagar al momento del servicio.

Si mi plan requiere un referido por otro doctor, Medical Vein Clinic hará todo lo posible para obtenerlo con la primera solicitud; pero en última instancia, puede necesitar su ayuda con el seguimiento.

En el caso de que mi plan de salud determine que un servicio no es “pagadero”, seré responsable del cargo completo y acepto pagar los costos de todos los servicios prestados (se aplican exclusiones de Medicare).

Si no tengo seguro (aseguranza), acepto pagar por los servicios médicos que se me brindaron al momento del servicio.

AUTORIZACIÓN DE SEGUROS PARA LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Por la presente autorizo y dirijo el pago directo de mis beneficios médicos a Medical Vein Clinic en mi nombre por cualquier servicio que me brinden los proveedores.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR REGISTROS

Por el presente autorizo a Medical Vein Clinic a divulgar a mi aseguradora, agencias gubernamentales o cualquier otra entidad financieramente responsable de mi atención médica, toda la información, incluyendo el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen que se me haya realizado para justificar el pago de dichos servicios médicos, así como la información requerida para la precertificación, autorización o referido a otro proveedor médico.

SOLICITUD DE PAGO DE MEDICARE

Yo, solicito el pago de los beneficios autorizados por Medicare hacia mi o en mi nombre por cualquier servicio proporcionado hacia mi, o en Medical Vein Clinic. Yo, autorizo a cualquier poseedor de mi información médica, u otra información, a liberarla a Medicare y a sus agentes, cuales sea necesarios para determinar estos beneficios o beneficios relacionados a los servicios.

ARREGLOS DE PLAN DE PAGOS

Yo, entiendo que se pueden realizar arreglos para un plan de pago, y que todos los arreglos hechos requieren que yo mantenga una tarjeta de crédito en mi archivo, con mi consentimiento firmado, autorizando a que se me deduzca la cantidad de pago acordado mensualmente. En el evento de que un pago sea rechazado, una cuota de tardanza, no reembolsable, de $30 será aplicada y se le otorgará solo un intento de buena fe, para hacer el pago tarde. A partir de entonces, cualquier otro pago rechazado, resultará en la terminación del arreglo del plan de pago y el balance restante será enviado a una agencia de colección.

YO, HE LEÍDO, ENTIENDO, Y ACEPTO LAS PROVISIONES DE EL FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DE PACIENTE.